A企业为金属地下矿山企业，采用竖井和斜坡道联合开拓方式，下行分层胶结充填采矿方法。中段高度为100m，分段高度为20m。生产中段为1250m和1150m，其中1150m中段的1138m分段正在回采，1118m分段正在开拓。

2021年6月15日早班接班后，司机甲和司机乙在井下1150中段1138m分段工作面进行铲装作业。9时，甲使用的铲装车出现故障，无法正常作业，于是来到休息室休息。10时30分，乙完成了自己的铲装工作量后也来到休息室。甲见乙来到休息室，便借用了乙的铲装车进行作业。11时，甲发现铲装车监控系统显示的排气管温度已达170℃，便停止铲装作业，将车开到斜坡道岔口处熄火降温。11时10分，甲再次启动乙的铲装车时，发现发动机下方着火。甲取下车载灭火器灭火，火未能扑灭，于是去叫休息室中的乙，并和乙一起从休息室拿了两个大容量灭火器进行灭火。但由于铲装车火焰已蔓延引燃井下临时加油罐中的柴油，无法扑灭。11时30分，甲将火情报告给在附近的工区值班员丙，丙向调度室作了电话报告，调度员丁接到丙的火情报告后进行了记录，但未向主管领导报告，也未向消防部门报警。丙向调度室报告火情后，与甲各拿一个灭火器赶往着火现场灭火。甲、乙、丙看到火势猛烈，并感觉呼吸困难，遂于12时返回地面。

发生火灾时，1118m分段共有59人作业。在1118m分段作业的负责人发现有烟通过溜井从上面下来时，立即组织人员通过分段风井撤离，40人脱险。其余19人试图通过1118～1138m分段斜坡道撤离，未能成功。事故共造成17人死亡、2人重伤，直接经这表格损失9421万元。

事故调查确认该起事故的过程为：铲装车发动机长时间工作，排气管温度过高；铲装车油管泄漏，渗漏的柴油因高温烘烤在发动机周围形成可燃气体，重新启动时产生的火花点燃可燃气体，引燃临时加油罐内的柴油，燃烧产生大量的有毒有害气体，造成人员中毒或室息。

根据以上场景，回答下列问题：