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共享题干题 编号:4343403

甲企业是专门从事冷藏服务、冷链配送运输的企业,主要负责人为于某。公司占地55亩,有19000m2大型冷库出租,冷库制冷设备为德国比泽尔压缩机组,蒸发器采用三翼铝排管,采用液氨制冷,过道站台均安装冷风机辅助制冷,无缝站台对接卸货库门。该企业冷库的液氨机房呈东西向,设置于院内东侧偏北位置,机房门朝北,机房距北侧东西向围墙约3m,墙根内侧东西向排列有贮氨器2个,每个储罐容积为2m3。制冷压缩机位于机房门口位置,机房内还有1台压缩机气缸和2台冷却器液位计,控制室紧邻液氨机房东侧,中间设有观察窗,控制室外墙壁上设有3台压缩机的紧急停机开关,控制室内配备仅有2具防毒面具等。为节约成本减少安全生产投入,缩减了防护用品开支。

7月7日23时许,制冷工孙某、李某开启压缩机实施制冷作业,0时30分许,吴某听到机房方向发出嗤嗤响声,发现机房开始冒白烟,并闻到有刺激性的氨味,透过观察窗发现孙某、李某晕倒在压缩机旁,吴某立即给在外地的于某打电话说明情况,随后叫上赵某戴上防毒面具去机房救人,两人将李某抬出后,再次返回救援孙某时也因吸入过量氨气晕倒在地。

消防救援人员到达时,发现机房门口处1台压缩机气缸盖处正往外泄氨,便紧急将连通泄漏点的各阀门逐一关闭,在现场全面实施喷淋稀释,并将孙某、吴某、赵某等人抬出机房,紧急送往医院救治,李某、吴某和赵某逐渐恢复意识,但孙某因抢救无效死亡。李某、吴某和赵某的身体被泄漏的液氨灼伤,呼吸道严重灼伤,经工伤鉴定委员会认定为五级伤残。

事后经调查发现,泄漏的压缩机气缸下端2个螺栓已松动,压盖内的O形石棉密封垫已严重老化,失去弹性,且机房内的2台冷却器液位均处于满液位状态,冷却器超压,严重违反了相关的操作规程。综合技术分析认为当晚开机后未观察并及时调节贮氨器供液阀门,致使中间冷却器液氨液位过高,液氨在回液至压缩机气缸内时,造成气缸超压,将本已无弹性、老化的O形石棉密封垫从螺栓松动部位滋裂,最终导致液氨泄漏事故发生。

根据以上场景,回答下列问题:

1.指出本次事故的直接原因和间接原因。

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