某市某社区, 常住人口7414人,外来人口731 人。社区内60 岁以上老人1191人(占16%) 。该社区有7名卫生服务人员(2 名全科医生, 2 名护士, 2 名助理医生和1 名公共卫生人员)。2016年该社区卫生服务站开始责任医生进家庭的试点工作,并开展社区慢性病管理工作。