某市某社区， 常住人口7414人，外来人口731 人。社区内60 岁以上老人1191人（占16%) 。该社区有7名卫生服务人员（2 名全科医生， 2 名护士， 2 名助理医生和1 名公共卫生人员)。2016年该社区卫生服务站开始责任医生进家庭的试点工作，并开展社区慢性病管理工作。